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社会的治癒とは?

社会的治癒とは?

2014年7月発行の岡山県社会保険労務士会会報に私が「社会的治癒」を投稿しています。
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この原稿を少し手直ししてみました。

障害年金の社会的治癒について

先日ある先生から「うつ病で治癒したが医師の指示で再発予防のために通院して投薬を受けていた」ことを継続とされたと相談がありました。

この相談事例はうつ病が治癒後の再発ではなく継続していたものと判断されています。

障害年金の再発または継続の考え方について説明したいと思います。

過去の傷病が治癒したのち再び同一傷病が発症した場合は、再発として過去の傷病とは別疾病とし、治癒したと認められない場合は、傷病が継続しており過去の傷病と同一傷病として取り扱います。

なお、医学的に治癒していないと認められる場合であっても、社会的治癒が認められる場合は、再度発症したものとし別疾病として取り扱います。

社会的治癒は、医学的に治癒したとは言えなくても、年金請求上もそのように取り扱ってしまうと、不利益が生じる際、「前の病気」と「後の病気」について、別々の病気として扱うことです。

具体的には、別々に取り扱うことで初診日が変わってくるので、保険料納付要件を満たして請求が可能となったり、請求する制度(国民年金・厚生年金)が変わって年金受給額が大きく変わることになり、障害年金請求においてはとても重要な考え方です。

社会的治癒は前の病気と後の病気が医学的に同一であるかどうかは関係がありません。医師が同じ病気と判断したとしても、障害年金上ではそう取り扱わないのが社会的治癒です。

旧社会保険庁時代に通知等で社会的治癒の考え方が示されています。

内部障害(結核)における「社会的治癒」とは、医療を行う必要がなく、社会復帰したものをいうと解されているが、今後も療養を必要とする患者が単に経済的理由のみにより退院し六月~一年以上医療をやめ、家事手伝いを行っている場合は、社会的治癒とは認められないと思うが如何。
なお、社会的治癒としての判例又は基準があれば、ご教示願いたい。

療養の必要がありながら単に経済的理由によって医療を受けてないものについては、たとえ稼働していたとしても、社会的治癒があったものとは認められない。
なお、社会的治癒とは、医療を行う必要がなくなって社会復帰しているものをいう。
                 昭和43年2月23日庁文発第2149号

社会的治癒とは
社会的治癒とは医療を行う必要がなくなり社会復帰して、無症状で医療を受けることなく相当期間(傷病にもよりますが、少なくとも5年)経過していることが必要です。
したがって薬冶下にある場合は、一般社会における労働に従事している場合でも社会的治癒とは認められません。
また治療の必要がありながら単に経済的理由などによって医療を受けないものについては、たとえ社会復帰していたとしても、社会的治癒があったとは認められません。
                 (センターつうしん1998/12)

今回の相談事例は継続して薬治下にあったため社会的治癒とは認められないのは明らかです。

このように社会的治癒とは法律や規則で定義されたものではなく、取り扱いとして運用されているものです。治癒した期間が5年も一つの目安で相当期間の基準は明確には決まっていません。

社会的治癒の実際の認定は診断書による医師の判断と病歴就労状況等申立書の記載内容を参考に事例ごとに1件対応で決定されます。

再審査請求で社会保険審査会が再発又は継続の判断を示した事例もありますが、適用されるのは審査請求事例だけで、同じ傷病で請求しても同じ結論になるとは限りません。

街角の年金相談センターや年金事務所で前の傷病が国民年金、後の傷病が厚生年金加入中の初診日の傷病を「国民年金(障害基礎年金)」として障害基礎年金を請求したとします。

この場合、仮にその間に社会的治癒と見られる期間があったとしても、あくまでも請求したのは障害基礎年金ですので、そのまま認定を受けることになります。

請求者(社会保険労務士)が制度を理解していないと、知らない間に不利な制度で請求することもあり得るのが障害年金の社会的治癒の怖いところです。

街角の年金相談センターや年金事務所の窓口担当者が社会的治癒について指南してくれたら良いのですが、窓口担当者にそれを期待するのはあまり望めません。

一度初診日を判断して請求し決定されたことを覆すのは難しいです。請求代行する場合には、社会的治癒の有無を十分に検討して請求方法を決めていただきたいです。

請求者にとって有利な年金が受給できるよう社会的治癒にするか継続にするかの判断は社会保険労務士の腕の見せ所です。

社会保険審査会の裁決事例

精神障害者では、日常生活にあまり障害を与えない治療を続けて受けていれば、生体の機能が正常に保持され、悪化の可能性が予測されない状態が社会的治癒として裁決で認められています。

(医学的知見によれば、理想的な「疾病の治癒」は、原状の完全回復であって、「治癒操作、すなわち、薬物の持続的服薬、日常生活の制限、補助具の装用などを行わなくても生体の機能が正常に営まれ、かつ、病気の再発が予測されない状態」と定義することができるが、大部分の精神障害を含めて、慢性の疾患では、上記の理想的治癒像はなかなか得られないところ、多くの精神障害については、「日常生活にあまり障害を与えない治療を続けて受けていれば、生体の機能が正常に保持され、悪化の可能性が予測されない状態」が「社会的治癒」であると解されている。

以上みてきたように、請求人への投薬量が、遅くとも昭和62年12月から平成8年2月までの期間(以下「当該期間」という。)について、通常使用量の下限又は下限に近い水準で維持されており、「生体の機能が正常に保持され、悪化の可能性が予測されない状態」にあったと認められることから、請求人は当時、精神医学的に「社会的治癒」に該当する状態にあったと判断できる。

審査会裁決例の全文は次のPDFを参照してください。
精神障害者の社会的治癒についての審査会裁決例(平成16年7月30日裁決)PDF

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