初診日から1年半待たなくても請求できる障害認定日の特例

投稿日: カテゴリー: 障害年金請求

 障害年金制度では初診日から1年6カ月を経過した日のことを障害認定日と言います。障害年金は1年6カ月を過ぎて障害認定日以降でないと請求できないのが原則です。
ところがケガや病気の種類によっては初診日から1年6カ月を待たなくても請求できる特例・・障害認定日の特例・・があります。

 障害認定日とは?

障害認定日は障害年金を受給できる程度の障害の状態にあるかどうかを認定する日のことです。

病気や怪我は初診当時の状態が悪くても、治療していけば元に戻らなくても回復・治癒します。どこかで区切って障害年金の受給の可否を判断する必要があります。この区切りが障害認定日です。

障害認定日は原則として、疾病にかかり、または負傷して初めて医師の診療を受けた日(初診日)から起算して1年6月を経過した日(その期間内にその傷病が治った場合はその日、または、症状が固定し治療の効果が期待できない状態に至った日を含みます)のことをいいます。

傷病が治った場合とは?

  • 手足の切断等の器質的欠損もしくは変形、または後遺症を残している場合は、医学的にその傷病が治ったとき。
  • 症状が安定し、長期にわたってその疾病の固定性が認められ医療効果が期待し得ない状態となったとき、及び残存する症状が自然経過により到達すると認められる最終の状態(症状固定)に達したとき。

 

 

障害認定日の特例

初診日から1年6か月以内に次のような場合は医学的特性から見て具体的に治ったものとして取り扱われる障害認定日の特例があります。
なお、1年6ヵ月後に同様の状態になった場合は、事後重症としての請求となります。

  • 人工透析療法を行っている場合
    透析を受け始めてから3ヶ月を経過した日に2級と認定する。
  • 人口骨頭または人工関節をそう入置換した場合
    上肢3大関節又は下肢3大関節に人工関節を挿入置換した場合は、そう入置換した日に原則3級と認定する。
    両下肢に人口骨頭または人工関節をそう入置換した場合の認定方法ここを参照してください。
  • 循環器の疾患
        • 心臓ペースメーカー植込み型除細動器(ICD)または人工弁の装着をした場合は、装着した日に3級と認定。
          臨床症状及び検査成績によっては、さらに上位等級に認定されます。
          人工弁(弁置換術)には、機械弁・生体弁・ホモグラフトの3種があり、弁形成術に使用する人工弁輪は人工弁ではありません。
        • 胸部大動脈解離や胸部大動脈瘤等の大動脈疾患人工血管(ステントグラフトも含む)を挿入置換した場合は、診断書の一般状態区分が「イ」か「ウ」であれば施術日で3級と認定する。
        • 重症心不全で心臓移植・人工心臓・CRT(心臓再同期医療機器)・CRT-D(除細動器機能付き心臓再同期医療機器)等を施術した場合は、施術した日をもって心臓移植・人工心臓は1級CRT(心臓再同期医療機器)・CRT-D(除細動器機能付き心臓再同期医療機器)は2級に認定。
          1~2年経過観察したうえで症状が安定しているときは、臨床症状、検査成績、一般状態区分表を勘案し障害等級を再認定します。
        • 補助人工心臓は、患者のQOL向上のため導入され、適用対象者が「人工心臓」と同様であることから装着時は「人工心臓」と同様に1級と認定します。
  • 人工肛門造設尿路変更術を施術した場合は、いずれか一つで造設または手術した日から起算して6カ月経過した日に3級と認定する。新膀胱の造設は造設日に3級と認定されます。なお人工肛門を造設した場合、次のいずれかに該当する場合は2級と認定され、障害認定日は次のとおり取り扱われます。

(ア)人工肛門を増設し、かつ、新膀胱を増設したもの。障害認定日は人工肛門を増設した日から起算して6カ月を経過した日又は新膀胱を増設した日のいずれか遅い日(初診日から起算して1年6カ月以内の日に限る。)とします。

(イ)人工肛門を増設し、かつ、又は尿路変更術を施したもの。

障害認定日は人工肛門を増設した日又は尿路変更術を行った日のいずれか遅い日から起算して6カ月を経過した日(初診日から起算して1年6カ月以内の日に限る。)とします。

(ウ)人工肛門を増設し、かつ、完全排尿障害(カテーテル留置又は自己導尿の常時施行を必要とする)状態にあるもの。

障害認定日は人工肛門を増設した日又は完全排尿障害に至った日のいずれか遅い日から起算して6カ月を経過した日(初診日から起算して1年6カ月以内の日に限る。)とします

  • 切断または離断による肢体の障害は、原則として切断または離断した日。(障害手当金の場合は、創面が治癒した日)
    1肢の切断で2級2肢の切断で1級、一下肢のショパール関節以上で欠くと2級、リスフラン関節以上で欠くと3級と認定されます。
  • 喉頭腫瘍等喉頭全摘出の場合は、全摘出した日に2級と認定する。
  • 慢性呼吸不全等在宅酸素療法を常時24時間行っている場合は、在宅酸素療法を開始した日に3級と認定する。
  • 脳出血・脳梗塞等脳血管障害初診日から6ヶ月以上経過した日に症状固定が認められるときはその日、6ヶ月未満での症状固定は認められません。

※脳血管障害により機能障害を残しているときは、初診日から起算して6月経過した日以降に医学的観点から、それ以上の機能回復がほとんど望めないと認められるときに認定されるので、請求すれば必ず認められるものではありません。

また、初診日から起算して6月目に必ず症状が固定するとみなされるわけではなく、初診日から起算して6月を経過するまでは、症状が固定しているとは認められないということです。

なお、症状が固定していないと認定されて不支給となった場合も、初診日から起算して1年6月を経過する前に症状が固定した場合は、改めてその症状固定した日を障害認定日として障害認定日請求を行うことが可能です。

  • 脊髄腫瘍等馬尾断裂は切断または離断と同様に断裂日を障害認定日とはしない。
    少なくとも6ヶ月以上経過した日において、症状固定が認められる場合はその日。
  • 脊髄損傷・転移性脊椎腫瘍は麻痺発現から6ヶ月経過以後に、症状固定が認められる場合はその日。
  • 脳死は脳死状態(脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止した状態(医学的脳死)をいい、「臓器の移植に関する法律(平成9年7月16日法律第104号)」における法的脳死は含みません)と認められると1級に認定されます。脳死状態の場合、脳死状態と判断した日を診断書備考欄に記入してください。
  •  遷延性植物状態(意識障害により昏睡した状態にあること)は当該状態に至った日から起算して3月を経過した日以後、医学的観点から機能回復がほとんど望めないと認められるとき1級と認定されます。1年6カ月を経過している場合は事後重症請求になります。遷延性植物状態の場合は診断書にはその状態になった日(下記の6項目の定義に該当した日)を必ず記載してください。記載がないと日本年金機構に受理されない可能性があります。

日本脳神経外科学会による遷延性意識障害の定義(1976年)・・・学会では遷延性意識障害、障害認定基準では遷延性植物状態となっています。

①自力移動が不可能である。

②自力で食物摂食が不可能である。

③糞・尿失禁がある。

④声を出しても意味のある発語が全く不可能である。

⑤簡単な命令には応じることもあるが、それ以上の意思疎通はできない。

⑥眼球は動いていても認識することは出来ない。

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